Inschrijven 4 Mijl van Groningen 2014

Velden met een* zijn verplicht!
 

Persoonlijke gegevens

 
Voornaam* :
Tussenvoegsel :
Achternaam* :
Straatnaam* :
Huisnummer* : Toevoeging:
Postcode* :
Woonplaats* :
Provincie* :
Land* :
Startpakket via PostNL ontvangen* + €1,- portokosten (indien ja) : Ja Nee
Geboortedatum* :
Geslacht* : Man Vrouw
Telefoon mobiel of privé* :
Telefoon overdag :
Atletiekunie-vereniging* :
Licentienummer Atletiekunie / Triatlonbond * :
 
Na ontvangst van je inschrijving ontvang je automatisch een bevestiging. Vul dus je juiste e-mailadres in om misverstanden te voorkomen!
E-mailadres* :
Controle e-mailadres* :